Layanan hipnoterapi dengan pendekatan selaras standar Adi W. Gunawan Institute of Mind Technology (AWGI), member Asosiasi Hipnoterapis Klinis Indonesia (AHKI). Berpraktik secara profesional sejak tahun 2012.
Formulir Klien

Formulir Pra-Konsultasi

Untuk mempermudah proses terapi, mohon mengisi intake form online sebelum sesi. Pilih formulir sesuai kebutuhan Anda.

Intake Form Dewasa

Untuk klien dewasa, serta anak usia 12 tahun ke atas (mengisi intake form dewasa).

Isi Intake Form Dewasa

Intake Form Anak

Untuk klien anak di bawah 12 tahun — memerlukan pengisian oleh wali yang sah.

Isi Intake Form Anak

Langkah Setelah Mengisi Form

  1. Hubungi via WhatsApp. Jika belum, sapa kami lebih dulu.
  2. Isi intake form sesuai kategori di atas (dewasa/anak).
  3. Konsultasi analisa intake via call atau WhatsApp.
  4. Atur jadwal sesi terapi.
  5. Datang terapi sesuai perjanjian.

Mohon pastikan Anda telah membaca dan memahami Syarat Menjalani Hipnoterapi.

Catatan usia: klien anak usia 12 tahun ke atas mengisi Intake Form Dewasa. Untuk anak di bawah 12 tahun, gunakan Intake Form Anak yang diisi oleh orang tua/wali.

Pemberitahuan Privasi

Sebelum mengisi formulir, mohon membaca penjelasan berikut.

  1. Pengelola data. Data yang Anda isi dikelola oleh Klinik Hipnoterapi Candradimuka (Yuan Yudistira, CCH®) sebagai pengendali data. Formulir disediakan dan ditampung oleh AWGI (adiwgunawan.com) sebagai prosesor yang memproses data atas nama kami, mengikuti standar layanan AWGI.
  2. Data yang dikumpulkan. Formulir dapat memuat identitas, kontak, serta informasi kesehatan dan kondisi emosi/pikiran. Informasi kesehatan merupakan data pribadi yang bersifat spesifik dan diperlakukan dengan kerahasiaan.
  3. Tujuan. Data digunakan untuk menilai kesesuaian layanan, mempersiapkan serta menyelenggarakan konsultasi dan sesi hipnoterapi, dan menyimpan catatan layanan.
  4. Akses. Akses dibatasi pada terapis dan pihak yang berkepentingan langsung dengan layanan Anda. Jawaban klinis tidak dibagikan ke alat analitik, iklan, atau pemasaran.
  5. Penyimpanan. Data disimpan selama diperlukan untuk layanan dan kewajiban pencatatan, lalu dihapus atau dianonimkan sesuai kebijakan retensi kami.
  6. Hak Anda. Anda berhak mengakses, memperbaiki, membatasi, atau meminta penghapusan data, serta menarik persetujuan, sesuai ketentuan yang berlaku.
  7. Data anak. Untuk klien di bawah 12 tahun, pengisian dilakukan oleh atau dengan persetujuan orang tua/wali melalui jalur formulir anak yang terpisah.
  8. Persetujuan. Dengan melanjutkan mengisi formulir, Anda menyatakan telah membaca dan menyetujui pemberitahuan ini.

Klinik Hipnoterapi

Layanan hipnoterapi di Cibubur. Praktik mandiri dengan pendekatan selaras standar AWGI (Adi W. Gunawan Institute of Mind Technology), member AHKI. Berpraktik secara profesional sejak tahun 2012.

WhatsApp: Hubungi kami

Layanan

Informasi

Lainnya